- 2. Está constituído por los datos positivos de la anamnesis y el examen físico Cumple una doble finalidad, por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura y por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.
- 3. CARACTERÍSTICAS Debe ser conciso y claro Expresar en forma evolutiva los hallazgos positivos y negativos del interrogatorio y el examen físico Las anotaciones deben ser claras, haciendo referencia a signos vitales y evolución de la enfermedad. Evitar toda sigla o apócope no reconocida internacionalmente.
- 4. OBJETIVOS 1. Organizar y registrar los síntomas y signos en una secuencia lógica que ayuden al fin último de la historia clínica, el diagnóstico. 2. Suministrar al equipo que trabaja con usted un relato comprensible del estado del enfermo 3. Al registrar la historia clínica ésta constituye un recordatorio para el personal que participa en la atención del enfermo.
- 5. Datos del paciente Antecedentes patológicos
- 6. Enfermedad actual Evolución
- 7. HNERM: Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins VCM: Volumen Corpuscular Medio Hb. Hemoglobina IM: Intramuscular ANA: Anticuerpo Antinuclear FR: Frecuencia Respiratoria FC: Frecuencia Cardiaca PA: Presión Arterial LES: Lupus Eritematoso Sistémico TVP: Trombosis Venosa Profunda ACL: Anticuerpos anticardiolipinas MO: médula ósea PCR: Proteína C reactiva AMO: Aspiración médula ósea EPO: Eritropoyetina PG: Paquete globular EV: Endovenosa MV: Murmullo vesicular HDT: Hemitórax Derecho
- 8. Epicrisis
- 9. Es el juicio científico de la enfermedad Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento
- 10. Se realiza revisando los datos recogidos en la historia clínica para una interpretación del caso Primero se interpretan y agrupan de forma coherente los datos que fundamentan el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico diferencial. A continuación se fundamenta la indicación terapéutica (relato somero de la técnica, juicio de la evolución postoperatoria Por último se expone la finalización de la enfermedad (curación o fallecimiento)
- 11. Datos del paciente Diagnósticos de ingreso ANAMNESIS: Antecedentes patológicos relevantes, signosintomatología que motivó internación Examen físico (datos relevantes) Exámenes complementarios (datos relevantes)
- 12. Evolución Tratamiento durante la hospitalización
- 13. Diagnósticos diferenciales que se plantearon, tratamiento instituído y resultados obtenidos Tipo de Alta Estado en el momento de alta y pronóstico Lugar de destino Diagnóstico de alta, pronóstico, terapéutica post-alta Además, problemas diagnósticos y terapéuticos si los hay
- 14. Causa de muerte
- 15. DIFERENCIAS ENTRE RESUMEN Y EPICRISIS El resumen semiológico se hace después del examen físico y antes de las consideraciones diagnósticas, mientras que la epicrisis se hace al final de toda la historia clínica
- 16. POR LO QUE: El resumen semiológico no incluye diagnósticos, mientras que la epicrisis sí El resumen es solo una historia clínica abreviada que no implica el final de la historia clínica mientras que la epicrisis es la culminación de ésta, ya sea por alta o por muerte
- 17. BIBLIOGRAFÍA • Argente H. Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedeútica. Enseñanza basada en el paciente. Ed. Médica Panamericana, 2005. • Rubio H. Manual de Historia Clínica. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana: 1995. • Arias J. Propedéutica quirúrgica. Editorial Tebar, 2004.
lunes, 20 de marzo de 2017
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